Insuficiencia cardíaca: Epidemiología, etiología y diagnóstico.

Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica son aliviar los síntomas, retrasar la progresión de la enfermedad  y reducir la mortalidad.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

El éxito del tratamiento farmacológico está muy relacionado con cambios en el estilo de vida y medidas para el mantenimiento de la salud. Los pacientes con insuficiencia cardíaca  deben recibir información y educación sobre: modificaciones dietéticas, dieta hiposodica, e hipocalórica en caso de sobrepeso; reducir la ingesta hídrica a 1,5–2 l/día, practicar ejercicio físico aeróbico regularmente y siempre adaptado a la capacidad física; cese del consumo de tabaco y de alcohol; pesarse a diario, consultando ante aumentos de peso; cumplimiento estricto del tratamiento prescrito, evitando la automedicación, en especial el consumo de AINEs; se les debe recomendar la vacunación antigripal y antineumocócica; la inmunización contra la hepatitis B sólo está indicada en los candidatos a trasplante cardiaco; en mujeres en edad fértil con insuficiencia cardíaca  avanzada debe desaconsejarse el embarazo; en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA los viajes largos en avión deben desaconsejarse debido al riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda.

Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes con síntomas leves o moderados, sin embargo, en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación. El uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torácico durante la actividad sexual puede ser útil. En pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA los viajes largos en avión deben desaconsejarse debido al riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) y los beta-bloqueantes se pueden utilizar como tratamiento de primera línea. Ambos consiguen resultados similares en términos de mejora de la supervivencia. No se ha demostrado que iniciar el tratamiento con uno u otro grupo terapéutico sea mejor, pero en la práctica la mayoría de los médicos inician el tratamiento con un IECA. El origen de esta práctica es histórico, ya que los beneficios de los IECAs se demostraron 10 años antes que el de los beta-bloqueantes. Si un paciente no puede tolerar la dosis de mantenimiento de cualquiera de ellos es preferible administrarlos conjuntamente a dosis más bajas. Se ha demostrado que dosis inferiores a las de mantenimiento mantienen el efecto beneficioso sobre la supervivencia, aunque no sobre la incidencia de hospitalizaciones.

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs)

Los IECAs han demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la insuficiencia cardíaca,  y se deben indicar a todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda, sintomática o no, a menos que exista una contraindicación o intolerancia previa.

Se recomienda iniciar el tratamiento a la dosis más baja posible, especialmente en pacientes ancianos y en general en personas con depleción hidrosalina, controlando la posible aparición de hipotensión. La dosis se debe aumentar progresivamente cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento o en su defecto, la dosis máxima que tolere el paciente. Se ha demostrado que dosis inferiores a las de mantenimiento mantienen el efecto beneficioso sobre la supervivencia, aunque no disminuyan la incidencia de hospitalizaciones.

Los IECAs están contraindicados cuando existe insuficiencia renal, con Cr sérica >2,5 mg/dl, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales o en pacientes monorrenos con estenosis de la arteria renal y deben administrarse con mucha precaución en pacientes con shock cardiogénico. Debe controlarse la función renal e iones antes del inicio del tratamiento, 1–2 semanas después de los aumentos de dosis y cada 3–6 meses, así como al asociar fármacos como ARA-II o antagonistas del receptor de aldosterona.

Entre los efectos secundarios destacan el deterioro de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión, tos seca persistente que aparece en un 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patología respiratoria previa y del tipo de IECA utilizado. Raramente, edema angioneurótico.

Su administración en pacientes con tensión arterial (TA) reducida debe acompañarse de un seguimiento más estrecho.  Durante el tratamiento se pueden aceptar cifras de TA sistólica en torno a 85-90 mmHg, siempre que el paciente se encuentre asintomático. En su valoración, debe tenerse en cuenta la utilización de otros fármacos hipotensores como por ejem. vasodilatadores, diuréticos, etc., que puedan estar influyendo.

También es necesario vigilar periódicamente la función renal y los iones. Si se produce empeoramiento de la función renal y/ o hiperpotasemia, se debe disminuir la dosis del IECA a la mitad  y revisar el tratamiento seguido por el paciente,  por si algún fármaco pudiera estar implicado en el deterioro y fuera posible suspenderlo. Por ejem.: espironolactona, AINES, etc.

Beta-bloqueantes

Los beta-bloqueantes (carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol) también han demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada a la insuficiencia cardíaca.  El tratamiento debe iniciarse en pacientes preferentemente estabilizados y a la dosis más baja posible, aunque no están contraindicados en pacientes inestables, vigilando la frecuencia cardiaca y la TA. La dosis de inicio se doblará cada 2-4 semanas, valorándose sus efectos, hasta llegar a la dosis de mantenimiento o en su defecto a la dosis máxima tolerada (el beneficio es dosis-dependiente). No se debe aumentar la dosis si hay empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, hipotensión sintomática o presencia de bradicardia <50 lpm..

Lo efectos secundarios incluyen bradicardia, hipotensión, broncoespasmo y  empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, frecuentemente pueden evitarse mediante una adecuada selección del paciente a tratar, ajustes de la dosis, reducción de la dosis de otros fármacos asociados, como diuréticos o vasodilatadores y realizar un seguimiento mas frecuente. Si empeoran los síntomas de la insuficiencia cardíaca, se aumentará la dosis de diuréticos e intentar no suspender el β- bloqueante salvo que sea absolutamente imprescindible, procediéndose a  una reducción temporal de la dosis. Si aparece bradicardia, se debe realizar  ECG para descartar bloqueo cardiaco. Si la bradicardia es sintomática se debe reducir la dosis de β-bloqueante a la mitad y eliminar otros posibles fármacos causantes de la misma. Si no se observa mejoría se debe suspender el tratamiento.

La mejoría clínica de la insuficiencia cardíaca puede tardar en hacerse evidente de 1 a 3 meses. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con beta-bloqueantes resulta eficaz para disminuir los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejorar el estado clínico. La hipotensión sintomática suele mejorar con el tiempo. Aunque no se han demostrado claras diferencias entre los diferentes β- bloqueantes existentes, los resultados obtenidos con carvedilol apuntan a una ligera  superioridad, por lo que seria de elección.

Los beta-bloqueantes están contraindicados en  pacientes con asma bronquial, hipotensión arterial, (TA sistolica <80-85 mmHg) bradicardia sinusal (FC <50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopatía periférica sintomática en reposo y diabetes mellitus de difícil control. Sin embargo, pueden utilizarse, realizando revisiones clínicas más frecuentes, en pacientes con EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopatía periférica no sintomática en reposo, diabetes mellitus controlada, disfunción eréctil y personas mayores.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

Los ARA II ya se pueden considerar una alternativa razonable a los IECAS en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda disminuida o preservada que tienen intolerancia a los IECAss debido a tos o angioedema, o en pacientes con síntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un β- bloqueante. La experiencia con estos fármacos en ensayos clínicos controlados es mucho menor que con los IECAs.  Sin embargo, losartan, valsartán y candesartán se han mostrado eficaces en la reducción de las hospitalizaciones y la mortalidad. Además, otro estudio avala la utilización de candesartan en la IC con FE conservada. Por otro lado, no se ha demostrado superioridad de los ARA II en relación a los IECAs ni al revés.

En pacientes con disfunción ventricular izquierda post-IAM, el valsartán ha demostrado tener un efecto equivalente a los IECAs sobre la mortalidad, pero es mejor tolerado.

Los ARA II están contraindicados en las mismas situaciones que los IECAs: Insuficiencia renal con Cr sérica >2.5 mg/ dl, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales o en monorrenos con estenosis de la arteria renal. Debe controlarse la función renal y los iones antes del inicio del tratamiento, 1–2 semanas después de los aumentos de dosis y cada 3–6 meses, y especialmente al asociarlos con IECAs o a antagonistas del receptor de aldosterona. Los ARA II comparte los mismos efectos secundarios que los IECAs; empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia e hipotensión sintomática, pero no producen tos ni angioedema.

En casos puntuales se puede considerar el tratamiento combinado (IECAs y ARA-II) para reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios en pacientes con IC y síntomas persistentes pese al tratamiento con IECAs. La combinación de un IECAs y un ARA-II produce una reducción mayor del tamaño del ventrículo izquierdo y disminuye la incidencia de hospitalizaciones que el tratamiento por separado con IECAs o ARA II, aunque la terapia combinada no reduce la mortalidad.

La administración combinada de un IECA, un beta-bloqueante, y un ARA II no se puede recomendar en la actualidad, y de utilizarse debe hacerse con mucha precaución y en el hospital, bajo control estricto de la TA y la función renal, ya que puede provocar hipotensión severa e insuficiencia renal aguda. Aunque el estudio CHARM demostró que esta combinación puede ser eficaz con un riesgo aceptable, se necesitan más estudios.

Antagonistas de la aldosterona

Los antagonistas de la aldosterona, espironolactona y eplerenona actúan bloqueando la acción de la aldosterona a nivel del receptor, aumentando la excreción de sodio y agua en orina y disminuyendo la de potasio. Los antagonistas de la aldosterona,  disminuyen  la morbilidad y la mortalidad asociada a la IC crónica sintomática y se deben utilizar asociados al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca, con IECA y/o ARA y β- bloqueantes, en pacientes con IC en clases III y IV de la NYHA, y en pacientes con IC estables con disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%) y signos clínicos de IC después de un infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca sistólica (FE ≤35%) y síntomas leves (Clase II de la NYHA)

Se deben indicar solo en pacientes con Cr sérica < 2.5 mg/ dl y nivel de potasio sérico normal. La espironolactona y la eplerenona pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la función renal, especialmente en pacientes ancianos. Es aconsejable, al inicio del tratamiento, medir la creatinina y el potasio séricos cada 5-7 días. Si aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reducir la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analítica. Si el potasio es ≥ 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reducir la dosis a la mitad, si creatinina ≥3.5, se debe interrumpir el tratamiento. En el ensayo EPHESUS, la adición de eplerenona al tratamiento estándar de la IC  no aumentó el riesgo de hiperpotasemia cuando el potasio se controló regularmente.

Los antagonistas de la aldosterona están contraindicados en situaciones de hiperpotasemia >5, creatinina sérica >2.5 mg/dl, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de un IECA y ARA II.

La espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los pacientes varones, este efecto es mucho menos frecuente con la eplenerona, por lo que debemos sustituir el tratamiento por ésta.

Diuréticos

Los diuréticos son beneficiosos para el control de los síntomas de insuficiencia cardíaca pero no existen estudios que demuestren su efcaca para disminuir la mortalidad. Están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional II- IV, combinados con  un IECA y/o un beta-bloqueante, siempre y cuando existan signos o síntomas clínicos de congestión.

Los diuréticos actúan disminuyendo la retención de sodio y agua mediante la inhibición de la reabsorción de sodio en sitios específicos de los túbulos renales. La furosemida, torasemida y bumetanida (diuréticos de asa) actúan en el asa de Henle, mientras que las tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona), metolazona y los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, esplerenona) actúan en el túbulo distal.

Los diuréticos de asa son preferidos por su mayor eficacia en pacientes con agudizaciones y clases avanzadas de IC, mientras que los diuréticos tiazídicos  son preferibles en pacientes en clase funcional II de la NYHA y pacientes hipertensos. En ambos casos al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente administrarlos combinados con un IECA/ARA II.

La torasemida es mejor tolerada que la furosemida; presenta un efecto antialdosterónico adicional y una acción más prolongada, no provocando la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que ocasiona la furosemida.

En caso de utilizar diuréticos tiazídicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen “techo terapéutico” (por encima de una dosis no son más eficaces).

La dosis de diurético será la mínima eficaz para conseguir la respuesta clínica. En IC de clases funcionales avanzadas conviene mantener el tratamiento a la menor dosis posible para evitar reagudizaciones. Es necesaria la vigilancia de la función renal e iones (incluido magnesio).

En caso de no obtener la respuesta deseada, en pacientes con edema resistente, se pueden combinar diuréticos de distintos grupos, sobre todo diuréticos de asa con diuréticos tiacídicos, con una vigilancia más estrecha de TA, función renal e iones. También se pueden prescribir diuréticos ahorradores de potasio en caso de hipopotasemia o en IC severa (combinación de IECA  espironolactona a dosis baja). Los diuréticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diuréticos de asa y compensan la pérdida de potasio y magnesio de forma más completa que si añadiéramos suplementos de potasio.

Si se presenta resistencia al tratamiento diurético por vía oral, asociado a edema de la pared intestinal que dificulta su absorción, se debe utilizar temporalmente, diuréticos de asa vía intravenosa. Este problema es menos frecuente con la torasemida, que tiene mejor biodisponibilidad oral.

Entre los efectos secundarios de los diuréticos destacan la hipotensión, insuficiencia renal pre renal, hiponatremia,  hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia.

Digoxina.

La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas presentes o pasados de insuficiencia cardíaca y FE ventricular izquierda disminuida especialmente en aquellos pacientes con fibrilación auricular. Cuando se añade a los IECAs/ARA II, beta-bloqueadores y diuréticos, la digoxina puede reducir los síntomas, prevenir las hospitalizaciones, controlar la frecuencia cardiaca, y mejorar la tolerancia al ejercicio, aunque no ha demostrado reducir la mortalidad.

La digoxina no debe utilizarse en pacientes con FE baja que están en ritmo sinusal y que no tienen antecedentes de síntomas de IC, ya que, en esta población, el riesgo de efectos secundarios no se compensa con los beneficios que aporta.

La dosis diaria, en pacientes con función renal normal, es 0,125–0,25 mg (individualizar en función de edad, peso y función renal). Debe tomarse todos los días de la semana para evitar «días valle». Son frecuentes las interacciones medicamentosas; aumentan sus niveles la eritromicina, tetraciclina, quinidina, flecainida y amiodarona. La intoxicación digitálica es un problema frecuente debido al estrecho margen terapéutico; aumenta su incidencia en insuficiencia renal, ancianos, alteraciones hidroelectrolíticas (alcalosis, hipopotasemia, hipomagnesemia), hipoxemia y mixedema.

Vasodilatadores

La adición al tratamiento de la insuficiencia cardíaca de una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide está justificada en pacientes con IC sintomática con disfunción ventricular (FE ≤40%), como tratamiento alternativo si hay intolerancia a IECA y ARA II o como tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran los ARA II o los antagonistas de la aldosterona, o cuando el resultado con los IECAs no es suficiente.  Diferentes estudios han demostrado la eficacia de esta asociación para  mejorar de la FE, la tolerancia al ejercicio, incrementar la supervivencia y para reducir los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

El tratamiento con vasodilatadores debe iniciarse a la dosis más baja posible,  vigilando regularmente la TA; la dosis se incrementara cada 2-4 semanas, valorando clínicamente al paciente después de cada incremento de la dosis, hasta llegar a la dosis de mantenimiento o en su defecto a la dosis máxima tolerada. No debe aumentarse la dosis si hay hipotensión sintomática.

Los posibles efectos adversos incluyen: hipotensión, que mejora con el tiempo y  síndrome de lupus like inducido.

Los antagonistas del calcio no se recomiendan en el tratamiento de la disfunción sistólica del VI. Únicamente felodipino y amlodipino, con un efecto neutro sobre la mortalidad, podrían emplearse para el control de la TA o de la angina que no responde a nitratos y betabloqueantes.

En la tabla I se muestra un esquema del manejo de la insuficiencia cardíaca según la clase funcional.

Tabla I.- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica según clase funcional de la NYHA.

Clase funcional	Tratamiento
NYHA I	IECAS o ARA-II (si intolerancia a IECA), o betabloqueante. IECAS o ARA-II (si intolerancia a IECA), y betabloqueante
NYHA II	IECA o ARA-II (en caso de intolerancia) y betabloqueante Tratamiento combinado IECAS o ARA-II (si intolerancia a IECA), betabloqueante y antagonista de aldosterona si es postIAM.	+/- diurético en función de retención hídrica Digital si fibrilación auricular
NYHA III	IECA  o ARA-II, y Betabloqueante y antagonista de la aldosterona	+ diuréticos + digital si persiste la sintomatología+ vasodilatadores
NYHA IV	Continuar IECA o ARA-II y betabloqueante y antagonista de la aldosterona	+ diuréticos + digital + vasodilatadores+ considerar soporte inotrópico temporal

Otros fármacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad.

Agentes inotrópicos positivos: En la actualidad, aparte de la digoxina, se dispone de varios fármacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina) que tienen la capacidad de aumentar la fuerza de la contracción del miocardio, por lo que podrían ser de utilidad para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria por disfunción sistólica. Sin embargo, los efectos secundarios potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones límites. Los inotrópicos intravenosos se usan frecuentemente en pacientes con congestión pulmonar e hipoperfusión periférica, aunque su impacto sobre le pronóstico no está claro.

Anticoagulantes: Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. En los pacientes con insuficiencia cardíaca y FA (paroxística o crónica) esta indicada la anticoagulación oral con dicumarínicos  indefinidamante para mantener un INR 2-3. También está indicada en pacientes con trombo intracavitario o con evidencia de embolismo sistémico, en aquellos pacientes que presenten grandes dilataciones o aneurismas ventriculares, o FE  <20%, aunque estén en ritmo sinusal, siempre que no exista contraindicación.  

Antiagregantes plaquetarios: No existen pruebas de que el tratamiento con aspirina tenga efectos beneficiosos en la IC, por lo que sólo debe utilizarse como prevención secundaria en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología isquémica.

Estatinas: Están indicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática y disfunción sistólica causada por cardiopatía isquémica.

Antiarrítmicos: En general, no están indicados en la insuficiencia cardíaca (excepto los betabloqueantes), aunque existen grupos de pacientes que se benefician de ellos. Los antiarritmicos de clase III, como la amiodarona se muestra eficaz en la mayoría de arritmias (ventriculares y supraventriculares), siendo relativamente segura en pacientes con IC por su ausencia de efecto sobre el inotropismo. Es el tratamiento de elección para recuperar y/o mantener el ritmo sinusal en pacientes en fibrilación auricular, incluso con aurícula izquierda dilatada y mejorar los resultados de la cardioversión eléctrica. No obstante, no está indicada de rutina en pacientes con IC. Los antiarrítmicos de clase I están contraindicados en la insuficiencia cardíaca . Los de clase II (betabloqueantes) reducen la muerte súbita en la insuficiencia cardíaca y están indicados solos o combinados con amiodarona o tratamientos no farmacológicos en el caso de pacientes con taquiarritmias ventriculares.

Trasplante de corazón y dispositivos médicos

El trasplante cardíaco es actualmente el único tratamiento quirúrgico disponible. Las indicaciones actuales para el trasplante cardiaco son: deterioro grave funcional, dependencia de agentes inotrópicos IV, arritmias ventriculares recurrentes que amenazan la vida, o angina refractaria a los tratamientos actualmente disponibles.

Marcapasos biventricular. En pacientes con insuficiencia cardíaca, la implantación de un marcapasos en ventrículo derecho induce asincronía ventricular y puede aumentar los síntomas. En cambio, en los últimos años, la terapia de resincronización cardíaca con marcapasos bicameral (electrodo estimulador de VI) se ha revelado útil en pacientes con fracción de eyección reducida (< 35%), disincronía ventricular (QRS ≥ 120 mseg) que siguen sintomáticos (clase III-IV de la NYHA) a pesar de tratamiento médico óptimo, habiendo demostrado mejorar los síntomas, reducir los ingresos y disminuir la mortalidad.

Desfibrilador automático implantable (DAI). Se puede considerar el implante de un DAI en combinación con un marcapasos biventricular cuando esté indicado este último. Además, un amplio grupo de pacientes con disfunción sistólica de VI son subsidiarios de recibir un DAI para aumentar su supervivencia (pacientes recuperados de PCR, personas que presentan TVMS en el contexto de disfunción severa de VI o aquellos pacientes con FEVI < 30-35% postIAM).

Fármacos en la insuficiencia cardíaca

La taba II recoge los fármacos mas frecuentemente empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica

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Tabla II.- Fármacos más empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Grupo terapéutico	Fármaco	Dosis inicio	Dosis de mantenimiento	Nombre comercial
IECAs	Captopril	6,25 mg/8 h	25-50 mg/8h	Alopresín, Capotén, Captopril, Cesplón Dilabar, Tensoprel comp 12,5, 25, 50 y 100 mg
	Enalapril	2,5 mg/24 h	10-20 mg/12 h	Acetensil, Controlvas, Enalapril, Renitec comp 5 y 20 mg
	Lisinopril	2,5 mg/24 h	20 mg/24 h	Prinivil, Zestril comp 5 mg
	Fosinopril	5 mg/24 h	20-40 mg/24 h	Fosinopril, Fositens, Hiperlex, Tenso-Stop 20 mg Fosinil, Tensocardil 10 mg
	Perindopril	2 mg/24h	4 mg/24h	Perindopril 2, 4 y 8mg Coversyl 4 mg
	Quinapril	5 mg/24h	20-40 mg/día en 1 o 2 tomas.	Quinapril, Acuprel, Ectren, Lidaltrin 5, 20 y 40 mg
	Ramipril	1,25 mg/12 h	2,5-5 mg/12 h	Acovil, Carasel comp 1,25, 2 y 5 mg
	Trandolapril	1 mg/24 h	4 mg/24 h	Gopten, Odrik, 0,5 y 2 mg
Beta-bloqueantes	Carvedilol	3,125 mg/12 h	25 mg/12 horas	Coroprés® comp 6,25 y 25 mg
	Metoprolol	5 mg/12 h	150 mg/24 h	Lopresor, Seloken comp 100 mg
	Bisoprolol	1,25 mg/24 h	10 mg/24 h	Emconcor comp 5 y 10 mg Euradal comp 10 mg
	Nebivolol	2,5 mg/día	5 mg/24h	Nebine, Lobivon, Nebilet,  Nebilox, Silostar 5 mg
ARA II	Candesartán	4 mg/24 h	32 mg/24 h	Atacand, Parapres, comp 4, 8 y 16 mg
	Losartán	12,5 mg/24 h	50 mg/24 h	Cozaar comp 12,5 y 50 mg
	Valsartán	40 mg/12 h	80-330 mg/24h	Vals, Diovan, Miten, Kalpress comp 80 y 160 mg
Antagonistas de la aldosterona	Espironolactona	12,5 mg/24 h	25 mg/24 h	Aldactone comp 25 y 100 mg
	Esplerenona	25 mg/día	50 mg/24 h	Elecor, Inspra 25 y 50 mg
Diuréticos	Furosemida	20-40 mg/24 h	250-500 mg/24 h	Seguril amp 20 mg comp 40 mg
	Torasemida	5-10 mg/24 h	100-200 mg/24 h	Dilutol, Isodiur, Sutril amp 10-20 mg comp 2,5, 5 10 mg
	Clortalidona	25-50 mg/24 h	100-200 mg/24 h	Higrotona comp 50mg
	Hidroclorotiazida	25 mg/24 h	100-200 mg/24h	Hidrosaluretil comp 50 mg
	Indapamide	2,5 mg/24	5 mg/24 h	Tertensif 2,5 mg,  Tertensif Retard 1,5 mg
	Xipamida	2,5mg/24 h	20mg/24 h	Diurex 20 mg
	Amilorida + Hidroclorotiazida	5 mg/24 h	20 mg/24 h	Ameride
	Triamtereno + furosemia	25 mg/24	50 mg/24 h	Salidur
Inotropos y antiarritmicos	Digoxina	Digitalización rápida: 0,50 mg en bolo iv, y 0,25mg/ 4- 6 horas (hasta 1-1,5 mg).	0,125-0,25 mg/día v.o. en función de la edad y de la función renal.	Digoxina comp 0,25 mg amp 0,25 mg Lanacordín® comp 0,25 mg Lanacordín pediátrico, 5ml = 0,25mg
Vasodilatadores	Hidralazina	12,5-25 mg/12h	50 mg/12h. Dosis máxima 200 mg/24 h	Hydrapres 25 y 50 mg
	Dinitrato de isosorbide	20 mg/12h	40-60 mg/8-12h.	Iso-Lacer Retard 20 y 60 mg

Insuficiencia cardíaca: Epidemiología, etiología y diagnóstico.

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